维达全(氯苯唑酸葡胺)患者援助项目

为了帮助患有ATTR-PN的患者规范化治疗，减轻确诊用药患者经济负担，中国初级卫生保健基金会发起“全神维达（ATTR-PN）患者援助项目”，向经指定医生评估符合项目申请医学条件患者的药物治疗提供援助。

辉瑞公司向中国初级卫生保健基金会无偿提供援助药品维达全®（氯苯唑酸葡胺软胶囊20mg*30粒/盒）。

项目启动时间：2020年5月

项目援助方案：

患者到指定医院就诊，经指定医生评估符合项目申请医学条件，患者自愿申请、经项目办公室审核通过后批准入组，即可获得维达全®氯苯唑酸葡胺软胶囊（规格：20mg*30粒/盒）药品援助。即患者自行使用维达全®氯苯唑酸葡胺软胶囊（规格：20mg*30粒/盒）1盒药品，可为其援助1盒；依次类推进行援助申请。

购药发票时间追溯至2020年5月1日。

项目申请条件：

1. 自愿申请；
2. 临床明确诊断符合氯苯唑酸葡胺软胶囊（规格：20mg*30粒/盒）在中国获批适应症(成人转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病I期症状患者)；
3. 患者既往接受氯苯唑酸葡胺软胶囊（规格：20mg*30粒/盒）治疗且无不可耐受不良反应；
4. 无氯苯唑酸葡胺软胶囊（规格：20mg*30粒/盒）说明书中提及的禁忌症。
5. 本项目援助对象为持有在中华人民共和国中国居民身份证/军官证的大陆患者。
6. 患者自购使用的无氯苯唑酸葡胺软胶囊（规格：20mg*30粒/盒）必须是中国大陆包装的。

终止条款（如有以下情况之一，援助自动停止）:

• 项目医生判断患者不适合继续使用维达全®氯苯唑酸葡胺软胶囊（规格：20mg*30粒/盒）治疗；
• 项目医生判断出现不再适合用药的不良反应；
• 患者死亡；
• 患者不能按照要求接受项目医生定期随访，提供相应资料；
• 患者拒绝接受援助项目监查；
• 患者提供不实、虚假的申请材料；
• 患者将援助药品出售或转赠他人；
• 患者或法律监护人/父母要求停止使用维达全®氯苯唑酸葡胺软胶囊（规格：20mg*30粒/盒）治疗；
• 因不可抗力或因特殊原因必须停止援助项目；
• 患者自愿退出本援助项目；
• 患者自行停药后超过3个月，重新用药需再次通过项目医生进行医学评估；超过6个月未继续用药的患者视为自愿出组；
• 已过本项目申请截止时间，或者未到申请截止时间但援助药品已经使用完毕。
项目监查：
项目办对受助患者定期进行抽查，核对个人信息和申请资料，如果拒绝接受核查或经核查发现任何医学及其他申请条件不符将立即停止援助。

法律声明：

（1）对于患者的个人信息及医学资料（”患者信息和资料”），我们将严格保密，不会用于任何商业用途，仅用于项目的管理、执行和审计。患者信息和资料将由主办方或项目委托执行保留，除卫生监管部门审查监督外，不会披露给其他第三方。
（2）本项目为慈善援助项目，患者需自愿参加；
项目援助热线：400-700-3451 周一至周五：9:00-17:30。
（3）全神维达(ATTR-PN)患者援助项目的一切解释权归中国初级卫生保健基金会所有。

联系方式：
援助热线：400-700-3451 工作时间：9:00-17:30（周一至周五 法定节假日除外）
项目邮箱：qswdpap@ilvzhou.com
项目网站：全神维达（ATTR-PN）患者援助项目
资料邮寄地址：上海邮政 010-616信箱 （只接收EMS特快专递）
中国初级卫生保健基金会 全神维达（ATTR-PN）患者援助项目办公室