特别提示：结直肠癌患者使用精准治疗方案前，均需要先进行基因检测，以确定具体治疗方案。
1、结直肠癌化疗药
结直肠癌常用的化疗药物主要有三种，即：
- 5-氟尿嘧啶（5-FU）
- 奥沙利铂Oxaliplatin
- 伊立替康Irinotecan
基于目前临床治疗实践NCCN、NICE、ESOM三个指南均推荐以多药联合化疗方案为基础联合靶向药物方案，包括氟尿嘧啶类（5-FU、亚叶酸或卡培他滨）的多种联合化疗及采用奥沙利铂或伊立替康的方案，加或不加单克隆抗体。
2、结直肠癌靶向药
目前结直肠癌的靶向治疗主要分为抗血管生成剂/抗EGFR/BRAF/HER2治疗等。
2.1 抗肿瘤血管生成靶向药
抗肿瘤血管生成治疗为结直肠癌治疗的大类，目前已经获批的药物主要有阿柏西普, 贝伐珠单抗（安维汀）, 瑞格非尼（拜万戈）等。
贝伐珠单抗主要用于1、2线治疗方案，阿柏西普以及雷莫卢单抗主要用于2线治疗，瑞格非尼则主要用于3线以上治疗。
2.1.1 贝伐单抗(Bevacizumab)
贝伐单抗(Avastin)也叫安维汀，是重组的人源化单克隆抗体之一，也是美国第一个获得批准上市的以血管内皮生长因子(VEGF)靶点的人源化单克隆抗体，FDA批准贝伐珠单抗的第一个适应症为联合化疗用于转移性结直肠癌的一线治疗。贝伐珠单抗能够特异性地结合VEGF，达到抑制肿瘤血管增生的作用，贝伐单抗能够抑制人血管内皮生长因子的活性，进而抑制肿瘤的增生，因此贝伐单抗一般对携带高表达VEGF肿瘤的患者更有效。在试验中，相较传统化疗，贝伐珠单抗联合化疗使患者的无进展生存期延长至9.2个月。
2.1.2 阿柏西普(aflibercept)
阿柏西普于2012年被美国FDA批准治疗晚期结直肠癌，它是一种嵌合蛋白药物，通过抑制人血管内皮生长因子VEGFR来限制肿瘤营养供给，进而抑制肿瘤增殖。阿柏西普与体内循环的VEGFR结合，其分别抑制血管内皮生长因子亚型VEGF-A和VEGF-B以及胎盘生长因子(PGF)的活性，分别抑制肿瘤中新血管的生长和绒毛膜囊肿。
2.1.3 瑞格非尼(Regorafenib)
瑞格非尼被FDA批准治疗既往经过化疗或抗VEGF药物或抗EGFR药物(RAS野生型)的转移性结直肠癌。瑞戈非尼是口服多激酶抑制剂，可以用用于细胞内和细胞外的多个激酶抑制肿瘤形成、血管新生和肿瘤微环境形成。瑞戈非尼抑制的激酶包括：与血管生成相关的血管内皮生长因子受体1/2/3(VEGFR1-3)、血管生成素受体2(TIE2)，与肿瘤微环境相关的血小板衍生生长因子受体β(PDGFR-β)、成纤维细胞生长因子受体(FGFR)，与肿瘤细胞增殖相关的KIT、RET、BRAF三种原癌激酶。与其他单克隆抗体相比，小分子靶向药瑞戈非尼能够进入细胞内，抑制相关的激酶。与索拉非尼、舒尼替尼等多靶点抑制剂相比，瑞戈非尼的靶点更全面。瑞戈非尼抑制肿瘤周边血管生成，也就抑制了肿瘤的营养供给，进而使缩小肿瘤，并且控制肿瘤进展。不过在手术前后的28天内都应该避免使用瑞戈非尼。
2.2 EGFR突变靶向药
目前EGFR突变在结直肠癌中相当常见，其比率约为50%-80%，在临床应用上批准的药物主要为EGFR单克隆抗体，西妥昔单抗（爱必妥）与帕尼单抗。目前这两种药物主要用于K-RAS野生型的患者，这部分患者的比例约在40%以上。
但是最近越来越多的研究倾向于对全RAS突变情况进行检测，即K-RAS与N-RAS。只要存在RAS突变，不管是K-RAS还是N-RAS，不管是其中的2号外显子还是 3号或者4号外显子，一旦被检出则不能使用西妥昔单抗或者帕尼妥珠单抗。
此外发病部位也会对药物的选择产生影响，位于左侧的结肠癌（包括直肠）患者使用西妥昔单抗或者帕尼单抗类的药物获益更加明显。对于RAS野生型的患者，如果肿瘤位于右侧结肠的话，在靶向药物的选择上，只能选择抗血管形成类药物如贝伐珠单抗。
2.2.2 西妥西单抗(Cetuximab)
西妥西单抗(爱必妥)可与表达于正常细胞和多种癌细胞表面的EGFR特异性结合，并竞争性阻断EGF和其他配体，如α转化生长因子(TGF-α)的结合，西妥西单抗是针对EGF受体的IgG1单克隆抗体，两者特异性结合后，通过对与EGF受体结合的酪氨酸激酶(TK)的抑制作用，阻断细胞内信号转导途径，从而抑制癌细胞的增殖，诱导癌细胞的凋亡，抑制基质金属蛋白酶和血管内皮生长因子的产生。不过在使用西妥昔单抗之前需要对复发转移性结直肠癌患者进行K-ras基因检测，确认K-ras基因的状态。如果存在K-ras基因突变，则患者不能够从以EGFR为靶点的TKI中获益。
2.2.3 帕尼单抗(Panitumumab)
结直肠癌治疗药(panitumumab)帕尼单抗，是第一个完全人源化单克隆抗体，其靶向作用于表皮生长因子受体(EGFR)。早在2005年7月帕尼单抗获得FDA快速审批资格用于治疗化疗失败后转移性结直肠癌。帕尼单抗联合化疗方案显著改善PFS为9.6个月，且耐受良好，帕尼单抗目前在国内还没有上市。2014年，FDA再次批准批准(帕尼单抗)联合FOLFOX(一种基于奥沙利铂的化疗方案)，用于野生型KRAS(外显子2)转移性结直肠癌患者的一线治疗。
2.3 BRAF突变靶向物
对BRAF突变的结直肠癌患者，BRAF的检出则意味着预后不佳。结直肠癌的两种主要靶向治疗不管是抗血管生成还是EGFR抑制，就连以往BRAF抑制剂联合MEK抑制剂在结直肠中也只有12%有效。目前已有的证据似乎只有强有力的化疗如FOLFOXIRI （5-氟尿嘧啶+奥沙利铂+亚叶酸钙+伊立替康）可与之抗衡。
2.4 HER2靶向药
另一个在结直肠癌具有潜在治疗靶点的基因为HER2，在结直肠癌中总的突变比率约为3%，临床上往往与RAS、BRAF等基因不共存。对于HER2扩增或者过表达的患者，使用针对HER2的靶向联合如曲妥珠单抗（赫赛汀）+拉帕替尼在二线以上的治疗能够带来30%有效。
2.5 免疫治疗PD-1/PD-L1抑制剂
PD-1抑制剂之一的帕博利珠单抗（Keytruda）用于含有dMMR缺失或者微卫星高度不稳定（MSI-H）的晚期结直肠癌或者含有类似突变的实体瘤。
PD-1抑制剂纳武单抗(Opdivo)的疗效也在含有dMMR缺失的结直肠癌中也得到认可，并被FDA批准。
虽然在临床上含有dMMR或者MSI-H突变的患者的比例仅为5%，考虑到结直肠癌的患者总数，以及PD-1抑制剂使用对这一人群高达40-60%的有效率，从而使得晚期结直肠癌在靶向治疗上又多了一个有效选择。。
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